چتر حمایتی ناقص سازمان‌های بیمه‌گر از آسیب‌دیدگان حوادث

به گزارش ایسنا، طبق آمارها بیش‌ترین قطع عضوها در حوادث، مربوط به اندام تحتانی است و اندام‌های فوقانی کمتر دچار آسیب می‌شوند، قطعا جایگزینی اندام‌های حرکتی بدن با اجزای مصنوعی و پروتز کار بسیار دشواری است، بنابراین هزینه‌های جراحی در این حوزه نیز گزاف خواهد بود، هر چه میزان حساسیت و پیچیدگی این اعمال جراحی بالاتر برود، هزینه‌ها نیز به همان میزان افزایش پیدا خواهد کرد.

پروتزها معمولا در بدن انسان به جای عضوها جایگزین می‌شوند تا بتوانند عملکرد آن عضو را تقلید کنند، اما قطعا نمی‌توانند جای آن عضو را در بدن پر کنند، طبق گفته پزشکان پروتزهای جایگزین شده در بدن انسان بعد از مدتی فرسوده و نیازمند تعویض هستند و این مسئله هزینه بسیاری را به بیمار تحمیل می‌کند.

طبق گفته افرادی که نیازمند پروتز و یا اروتز هستند، بیمه بخش ناچیزی از این هزینه‌ها را متقبل می‌شود و باتوجه به هزینه‌های بالای این اعمال جراحی گاهی بیمه‌شدگان توان پرداخت مابقی هزینه را ندارند و همچنین برای تعویض این پروتزها با مشکلات جدی مواجه می‌شوند.

هر مفصلی که فرد از دست داده باشد و بخواهد آن را با پروتز جایگزین کند هزینه هنگفتی را به پروتز اضافه می‌کند، همچنین دستمزد جراح و …. نیز به این هزینه‌ها اضافه می‌شود، اما سازمان‌های بیمه‌گر حمایت چندانی از افرادی که نیازمند پروتز هستند، نمی‌کنند.

عموما تعداد افرادی که در کشور نیازمند اعمال جراحی پروتز هستند، چشمگیر نیست، اما همین تعداد اندک اگر مورد حمایت سازمان‌های بیمه‌گر قرار نگیرند باید هزینه گزافی را برای این اعمال جراحی پرداخت کنند و در بسیاری از موارد توان پرداخت این هزینه‌ها را ندارند و مشکلات فراوانی برای آن‌ها ایجاد می‌شود.

به‌گفته پزشکان حوزه ارتوپد افرادی که دچار قطع عضو شده باشند، باید هر چند سال یکبار اقدام به تعویض یا ترمیم قطعات اندام مصنوعی خود کنند، اما برخی از افراد به‌علت هزینه‌های بالای این پروتزها از مراجعه برای تعویض و یا ترمیم امتناع می‌کنند که این مسئله می‌تواند باعث بروز مشکل برای این افراد شود.

افزایش پرداختی به بیمار برای انجام عمل جراحی پروتز در اختیار استان‌ها نیست

عبدالله مختاری کارشناس امور بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی چهارمحال و بختیاری در گفت‌وگو با ایسنا، اظهار کرد: طبق قوانین و مقررات سازمان تامین اجتماعی در ماده دو  پرداخت غرامت به بیمه‌شدگان آسیب‌دیده در حوادث ناشی از کار و غیر از کار در بخش پروتز، اروتز، ویلچر، دستمزد و از کارافتادگی و … مشخص و تعریف شده است و هزینه برای تعویض هر پنج سال یکبار تمدید می‌شود.

وی افزود: تعرفه‌های پزشکی طبق مصوبات و مقررات سلامت به بیمه‌شدگان در بخش عمل‌های جراحی پروتز و اروتز از سازمان مرکزی ابلاغ شده است و طبق همین مقررات هزینه پرداخت می‌شود، همچنین بیمه‌شدگانی که تحت معالجه قرار می‌گیرند سایر خدمات درمانی را نیز دریافت می‌کنند.

مختاری با اشاره به اینکه تعیین تعرفه‌های پرداختی به بیمه‌شدگان برای اعمال جراحی پروتز، تعویض مفصل، خرید ویلچر، عینک و دندان مصنوعی در حیطه اختیارات سازمان‌های بیمه‌گر در استان‌ها نیست، گفت: در سال گذشته تعرفه برخی خدمات تا ۱۰ برابر نیز افزایش پیدا کرده است، به‌طور مثال هزینه پرداخت برای دندان مصنوعی از ۲۰۰ هزار تومان به دو میلیون تومان افزایش پیدا کرد.

کارشناس امور بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی چهارمحال و بختیاری اضافه کرد: برخی از افراد در اعمال جراحی از اقلام و وسایل گران‌قیمت مانند دست و پای الکترونیکی استفاده می‌کنند که سازمان تامین اجتماعی این اقلام را جزو تعهدات خود ندارد و نمی‌تواند تمامی این هزینه‌ها را تقبل کنند.

وی با بیان اینکه تامین اجتماعی طبق بند ۱۰ ماده دو تمامی هزینه‌های اعمال جراحی پروتز و اروتز را پرداخت نمی‌کند، عنوان کرد: این هزینه‌های پرداختی گاهی در مقابل هزینه‌های اعمال جراحی اندک است.

مختاری با تاکید بر اینکه در انجام اعمال جراحی پروتز حدود ۱۰۰۰ قلم تحت پوشش بیمه قرار دارد، بیان کرد: پرداخت تعرفه برای این اقلام توسط بیمه متفاوت است و هر قطعه براساس میانگین مصوب هزینه پرداخت و این پرداختی نیز بر اساس تشخیص پزشک معالج انجام می‌شود.

هزینه پرداختی به بیمار برای عمل پروتز طبق سرانه انجام می‌شود

مرتضی دهقان پزشک معتمد تامین اجتماعی و جراح استخوان، مفاصل و ارتوپد در گفت‌وگو با ایسنا با اشاره به اینکه سازمان‌های بیمه‌گر هزینه‌های تعویض مفصل و انجام عمل‌های جراحی پروتز  را بر اساس قوانین و دستورالعمل‌های خاص خود متقبل می‌شوند، اظهار کرد: اگر تشخیص پزشک بر تعویض مفصل یا استفاده از وسایلی مانند پروتز در اعضای بدن باشد و همچنین عضو دچار آسیب جدی شود، بیمه‌ها بخشی از هزینه‌های جراحی را پرداخت می‌کنند.

وی بیان کرد: هزینه پرداختی برای اعمال جراحی پروتز و تعویض مفصل طبق دستورالعمل‌های وزارتی هر شرکت بیمه‌گر پرداخت می‌شود، اما اگر عمل جراحی بخش خصوصی انجام شود و هزینه‌ها مازاد باشد، برخی بیمه‌های تکمیلی حمایت می‌کنند.

دهقان با بیان اینکه تمامی هزینه‌های عمل‌های جراحی که در آن وسیله‌ای به‌عنوان جایگزین در بدن فرد قرار می‌گیرد طبق سرانه پرداخت می‌شود، عنوان کرد: در این پرداخت‌ها عمل‌های ضروری در اولویت قرار دارند، انجام برخی از عمل‌ها ضرورت چندانی و همچنین هزینه‌های سنگینی را تحمیل می‌کند، بنابراین باید این هزینه‌ها صرف بیماران اورژانسی شود.

این پزشک ارتوپد تاکید کرد: ضرورت انجام عمل جراحی باید توسط پزشک تائید شود تا بیمه هزینه را پرداخت کند، هزینه نیز طبق شرایط خاص و براساس دستورالعمل پرداخت می‌شود.

انتهای پیام